ハマヤク子ども薬剤師体験セミナー 申込フォーム

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氏名

フリガナ
学年 ※必須
性別 ※必須
参加を希望する回 ※必須
身長（cm） ※必須
着用する白衣のサイズを決めるために必要です。
アレルギーの有無 ※必須
※消毒用アルコールなど。
アレルギー有の場合の原因物質
付添者人数 ※必須
付添代表者氏名 ※必須

氏名

フリガナ
連絡先メールアドレス ※必須
※メールアドレスに誤りがありますと通知メールが届きません。ご注意ください。
連絡先電話番号 ※必須
ー ー
※日中に連絡が取れやすい番号を入力してください
車で来学の有無 ※必須
大学駐車場をご利用いただけます
広報用撮影の可否 ※必須
※本イベントの模様をウェブサイトやSNS等で使用する場合がございます。

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